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  Jusqu'au : -

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Liste des personnes à couvrir :
Rang
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Prénom
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 Activité
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Choisissez le niveau de garantie souhaité dans chaque thème (Hospitalisation, soins courants, etc...) :
 HOSPITALISATION  
NIVEAU 1
  
NIVEAU 2
NIVEAU 3
 Frais de séjour
100%
100%
100%
 Honoraires
100% + 200€
100% + 350€
100% + 500€
 Forfait hospitalier (1)
Frais réels
Frais réels
Frais réels
 Chambre particulière (y compris Maternité)
30 €/j-30 j/an
60 €/j-40 j/an
90 €/j-50 j/an
 Frais d'accompagnement dans l'établissement (enfant - de 16ans/conjoint + 70 ans)
Frais réels limités
à 30 j/an/pers.
Frais réels limités
à 40 j/an/pers.
Frais réels limités
à 50 j/an/pers.
 Amniocentèse
50 €/an/pers.
100 €/an/pers.
150 €/an/pers.
 Fécondation in vitro
70 €/an/pers.
100 €/an/pers.
150 €/an/pers.
 Forfait Obstétrique
100 €/an/pers.
200 €/an/pers.
350 €/an/pers.
 
 SOINS COURANTS  
NIVEAU 1
NIVEAU 2
NIVEAU 3
 Consultations, visites, actes techniques médicaux (ATM, ADC...)
100%
150%
200%
 Franchise pour tout acte supérieur à 120€ (2)
Frais réels
Frais réels
Frais réels
 Analyses médicales
100%
100%
100%
 Auxiliaires médicaux
100%
100%
100%
 Actes d'imagerie et d'échographie
100%
150%
200%
 Transport acceptés par la S.S
100%
100%
100%
 PHARMACIE
 Pharmacie (Toutes vignettes)
100%
100%
100%
 APPAREILLAGE
 Orthèses et appareillages (béquilles, pansements, lit médicalisé...) (11)
100% +
30 €/an/pers.
100% +
60 €/an/pers.
100% +
90 €/an/pers.
 
 OPTIQUE  
NIVEAU 1
NIVEAU 2
  
NIVEAU 3
 Verres + Monture Enfants (4) (11)
100% + 90 €/an
100% + 160 €/an
100% + 220 €/an
 Verres + Monture Adultes (5) (11)
100% + 180 €/an
100% + 290 €/an
100% + 400 €/an
 Lentilles (acceptées ou refusées) (11)
100% + 150 €/an
100% + 250 €/an
100% + 350 €/an
 Bonus fidélité dès la 3ème année (6)
30 €
50 €
70 €
 Chirurgie de la vision (7)
-
150 €
300 €
 DENTAIRE
 Soins dentaires
100%
100%
100%
 Prothèses dentaires (acceptées par la S.S) * (11)
100% +
75 €/prothèse
100% +
150 €/prothèse
100% +
250 €/prothèse
 Orthodontie (acceptée par la S.S) (8)
100% +
100 €/semestre
100% +
200 €/semestre
100% +
300 €/semestre
 Implantation et Paradontie *
100 €/an
200 €/an
300 €/an
 * Plafond dentaire annuel limité à (9)
700 €
1500 €
2500 €
 Bonus fidélité dès la 3ème année (10)
150 €
150 €
150 €
 AUDITIF
 Prothèses auditives (11)
100% +
100 €/an/pers
100% +
250 €/an/pers
100% +
500 €/an/pers
 Piles appareils accoustiques
50 €/an
80 €/an
120 €/an
 
 PREVENTION  
INCLUS
 Dépistage de l'Ostéoporose : Ostéodensitométrie
100% + 40 €
 Détartrage et Scellement des sillons
100%
 ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE
 Prestation assurée auprès de Garantie Assistance
Oui
 
 BIEN-ÊTRE  
NIVEAU 1
NIVEAU 2
  
NIVEAU 3
 Soins de pédicure, bilan diététique, médecines non conventionnelles  (Ostéopathie, Acupuncteur,  Diététicien, Nutritionniste, Psychologue,  Chiropracteur, Etiopathe)
90 €/an/pers.
150 €/an/pers.
200 €/an/pers.
 Cure Thermale acceptée S.S (honoraires et soins + Forfait annuel)
100% + 100 €/an
100% + 150 €/an
100% + 200 €/an
 Pharmacie non remboursée, contraception, vaccin anti-grippe, autres  vaccins, sevrage anti-Tabac ... (sur prescription médicale) (3) (11)  (selon liste des médicaments déremboursés par la S.S.)
40 €/an/pers.
60 €/an/pers.
80 €/an/pers.
 
Les remboursements intègrent la part du régime obligatoire. F.R. : Frais réels - B.R. : Base de remboursement (1) Le forfait hospitalier est pris en charge sans limitation pour les courts séjours et à hauteur de 60 jours en établissement spécialisé (psychiatrie, rééducation,repos, convalescence, gériatrie, maisons d’enfants selon codes DMT). (2) Participation forfaitaire appliquée aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120€ ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ; qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de soins ou un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes. (3) Remboursement effectué sur présentation du duplicata de l’ordonnance. (4) 2 paires de lunettes par an et par enfant (de moins de 18 ans). (5) 1 paire de lunettes par an et par bénéficiaire. (6) Forfait annuel supplémentaire dès la 3ème année d’affiliation, si aucune consommation n’est enregistrée sur les postes optiques (verres, monture, lentilles) dans les 24 mois précédents. (7) Montant remboursée par oeil, par an et par bénéficiaire. (8) Remboursement par semestre et par bénéficiaire. (9) Plafond par an et par bénéficiaire. (10) Plafond annuel supplémentaire dès la 3ème année d’affiliation, si aucune consommation n’est enregistrée sur les postes dentaires (prothèses, implants, parodontie) dans les 24 mois précédents. (11) Remboursement effectué sur présentation de la facture d’officine.

En application de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale, la mutuelle ne prend pas en charge : - la participation forfaitaire de 1€ pour chaque acte et consultation, ou acte de biologie; plafonnée forfaitairement à 50€/an/bénéficiaire (art. L.322.II CSS); - la franchise sur les médicaments (0,50€/unité de conditionnement), les actes effectués par un auxiliaire médical (0,50€/acte) et les transports sanitaires (2€/transport); plafonnée forfaitairement à 50€/an/bénéficiaire (art. L.322.II CSS); - les majorations de participation dues sur les consultations, actes et prescriptions effectués sans l’intermédiaire du médecin traitant, ainsi que celles selon les actes et prescriptions pour lesquelles le patient n’autorise pas l’accès à son dossier médical (art. L.162-5-3 et L.161-36-2 CSS); - les dépassements d’honoraires sur les actes et consultations de certains spécialistes consultés sans prescription du médecin traitant (art. L.162-5.18° CSS).

Souscription réservée aux nouveaux adhérents de moins de 85 ans (date anniversaire à la mise en place de l’adhésion).
 
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